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Agencia TSS – “Debido al afán de lucro y a que muchos de los lugares de atención de salud están manejados por el capital financiero, hoy la salud es un problema de todos, desde quienes pueden tener prepagos e ir a clínicas más caras hasta quienes van al hospital o al centro de salud más pobre”, afirma Celia Iriart, socióloga por la Universidad Nacional de Mar del Plata y doctorada en Salud Colectiva por la Universidad Estatal de Campinas de Brasil.

Desde mediados de los años ochenta, Iriart trabajó en el Programa Nacional de Inmunizaciones de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud y como jefa de investigación de la entonces recién creada Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), en 1992. Fue asesora de la obra social Unión de Personal Civil (hoy Unión de Personal) y, junto con Mario Testa y Francisco Leone, participó de la creación de un posgrado de Gestión en Salud en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires. Iriart es profesora en la Universidad de Nuevo México, en Estados Unidos, desde hace casi 20 años, y participó en investigaciones internacionales vinculadas con las reformas neoliberales en los sistemas de salud, con especial atención en las transformaciones ocurridas en América Latina.

Desde su retorno al país, a fines de 2017, ha buscado formar grupos de investigación que potencien el análisis transversal del sector salud. ¿Por qué?

Porque si miramos de manera fragmentada no alcanzamos a ver los procesos y hacia dónde nos llevan. Muchas veces, más no es mejor. La idea de salud, por ejemplo, se ha ido trastocando a través de procesos de medicalización y biomedicalización que hacen que las personas terminen asumiendo que es su responsabilidad, que si tienen una salud pobre es su culpa porque no tienen los medios suficientes para tener una salud de ricos y que cuantas más prestaciones se les da mejor es, cuando en realidad uno debería ir al médico cuando lo necesita, no todo el tiempo. El financiamiento de la salud, la creación de mercados de salud y el avance tecnológico están relacionados, y hay que observar esas dinámicas para comprender lo que pasa actualmente.

¿A qué se refiere con medicalización y biomedicalización?

La medicalización es un concepto que aparece en las ciencias sociales a mediados de los setenta, cuando los avances tecnológicos van haciendo que la profesión médica empiece a acaparar más aspectos de la vida. Por ejemplo, el parto y el puerperio dejaron de ser vistos como un proceso natural para ser considerados casi una patología que debe ser controlada por el médico. Cuando el complejo médico industrial ve que eso no es suficiente, interviene en el estilo de vida. Se crean los pre-enfermos, las condiciones de riesgo pasan a ser casi una enfermedad y se expande el uso doméstico de equipos que antes eran privativos de médicos y hospitales, como tensiómetros y aparatos para medir el ritmo cardíaco. Todo eso es la biomedicalización: un proceso en el que se va metiendo en la cabeza de la gente una preocupación por el tema de la salud y la enfermedad, y sobre todo del rendimiento personal, porque también está asociado al temor al fracaso.

¿De ese modo se traslada la responsabilidad de la salud al individuo?

Claro, lo que se va creando es un consumidor a partir de modelos de negocios que van imponiendo los grandes jugadores en el sector salud. Ellos crean algo adicional que no implica necesariamente consumir medicamentos o ir al médico, sino que un individuo que tiene que ser responsable de su salud y estar atento a lo que pasa con su cuerpo y su cerebro, tiene que ser proactivo para no enfermarse y estar bien.

¿Cuándo comienzan estos procesos?

El cambio importante se da en los años setenta, con el ingreso de medicamentos y tecnologías que posteriormente avanzaron de manera exponencial. Si se producen medicamentos, hay que venderlos; si se producen equipos, hay que usarlos; y si se crean nuevos servicios, hay que hacer que la gente vaya a consumirlos. En paralelo, en esa época también emergen los servicios prepagos, porque al complejizarse la medicina se hace más costosa y empiezan a aparecer ofertas para cubrir esos costos. También aparece el cuestionamiento de por qué tener tu aporte en obras sociales junto a los de otros que usan más el sistema de salud.

¿Ese proceso también se reflejó en la evolución de las obras sociales?

El modelo de obras sociales que surgió a través del sindicato durante el peronismo y que fue legitimado y regulado por la Ley 18.610 de Onganía, en 1970, implica que los trabajadores por rama de actividad y solidariamente hacen sus aportes y contribuciones. Se trata de salario diferido, no es dinero de la patronal ni de impuestos, como lo quieren mostrar ahora. Esto le daba poder a los sindicatos, una masa muy grande de dinero y una población cautiva. En los noventa, con la desregulación de las obras sociales, se individualiza el aporte, el beneficiario se lo puede llevar a otra obra social y así se rompe el esquema de solidaridad. Por otro lado, en esos años también se trató de desregular el sistema público a través del decreto de hospitales de autogestión, que les permite cobrar, y aunque supuestamente priorizan el cobro a las obras sociales, eso es muy difícil y en general se le termina cobrando al usuario.

¿Qué implicó la ruptura en el esquema de solidaridad?

El sistema de obra social sindical cuenta con el aporte de trabajadores que ganan mucho y otros que ganan poco, con ellos se hace una bolsa y cada cual usa lo que necesita. Cuando eso se rompió, rápidamente se transformó el modelo de negocios y las obras sociales crearon sus servicios prepagos o se asociaron con empresas de prepago para que hagan el gerenciamiento. Así, se instalaron en el país compañías de seguros de Estados Unidos que se dedican a la salud, que entablaron acuerdos con obras sociales y sindicatos. Esto generó un sector privado poderoso y se empezaron a entrecruzar sectores e intereses, algo que nunca más se desarmó.

Pero con la crisis del año 2001 muchas de esas empresas cerraron o desaparecieron…

Sí, las grandes compañías internacionales se fueron, pero quedó instalado el gerenciamiento criollo, y  en algunos casos con la participación de los propios sindicalistas y prepagos, que absorbieron obras sociales para captar beneficiarios. El crecimiento del sector privado es muy chico en todo el mundo, entre un 5% y un 10%. ¿A quienes captan? A los beneficiarios de los salarios más altos. Eso es lo que se llama el descreme de los recursos de las obras sociales: se van quedando con quienes reciben salarios más bajos, con lo cual el tipo de prestaciones que pueden ofrecer es menor o les cuesta mucho. Así se va creando una estratificación en los trabajadores bajo la idea del derecho a elegir y a no estar cautivos.

¿Qué consecuencias tiene el avance de este proceso?

En Puerto Rico, vi cuando cerraban hospitales públicos con un cartel de venta, como si fueran casas, porque les dieron un carnet que identificaba a la población, como quieren hacer acá, y con eso las personas podían atenderse con un médico asignado. En realidad, es otra reproducción del hospital público, porque son médicos a los que les dan montones de pacientes, pero el proceso de convencimiento se realiza tras la ilusión de que el beneficiario será atendido en el sector privado, como la clase media. Después, la gente se da cuenta de que es peor, pero ya es tarde, es una nueva etapa. Es lo que pasó con las obras sociales en la Argentina. Desde que he vuelto, escucho que muchos hablan de las prepagas como algo normal, la idea de la salud prepaga o de la escuela privada de los hijos se convirtieron en elementos importantes de la vida, en vez de intentar repensar el porqué de este sistema.

Se ha generado una mirada preferencial por lo privado…

El capital del complejo médico industrial es el que produce bienes y servicios para el sector salud y su ganancia está en vender más. Eso choca con los intereses del capital financiero, cuyas ganancias se realizan en la medida en que se usen menos servicios y se gaste menos. Pero yo lo llamo complejo médico industrial y financiero, porque se solidifican y hacen sus propios negocios entre ellos. Mientras, el capital financiero busca instaurar una forma de cómo se cuida y se hace frente a los gastos en salud, en la que el hospital público ya deteriorado queda para un grupo y se tratan de crear seguros de salud con planes similares a la Cobertura Universal de Salud (CUS), que en la Argentina se viene implementando desde el año 2003 con préstamos internacionales como los del Banco Mundial.

¿En qué sentido?

Aunque la entidad sea estatal o semi pública, como sería una obra social, se introduce el elemento de la comercialización: se paga, se compra, aparecen servicios privatizados y otras modalidades dentro de los hospitales públicos, como los visitadores médicos que direccionan qué tipo de tratamientos o medicamentos se dan, vía la muestra gratis, por ejemplo. Se buscan formas de instalar lo privado en la salud pública. En la Argentina, después de la crisis, se vuelve a retomar lo que Ginés Gonzales García llamaba la segunda generación de reformas, que era generar seguros.

¿Qué implican estos seguros?

Un seguro de salud implica nominalizar a la población y que los hospitales capten gente para hacer ciertas medidas preventivas y controles, y con eso se les paga una cápita adicional. A las provincias se les manda dinero según los indicadores que el Banco Mundial establece y audita, vía el Ministerio de Salud de Nación, a través del cumplimiento de metas que están ligadas a este tipo de cosas: poner población bajo determinado programa y darles ciertos servicios que se estipulan como metas.

 

¿Sería similar a lo que se intenta hacer con la CUS actualmente?

Hay una continuidad. El Banco Mundial acuerda los proyectos con el Ministerio de Salud y se busca que las provincias adhieran. La que lo hace tiene que firmar un contrato que especifica las características del proyecto, que en este caso implica nominalizar a la población sin seguro. Esa nominalización ya implica una posibilidad de transferencia de recursos, porque es uno de los indicadores que se toma, pero también se tienen que comprometer a detectar los tipos de prestaciones y sus valores. Entonces, hay gente que se enroló y prestaciones que monitorear y mostrar que se hicieron, para dar cumplimiento a esas metas.

¿Se les gira dinero a las provincias según las prestaciones que efectivizan?

Además de transferirles un monto general, se les transfirieren montos adicionales por cumplimiento de servicios o metas. Y hay que tener en cuenta que la CUS se financia con un préstamo del Banco Mundial pero también con fondos nacionales. No son solo los 8 millones que figuran en la ley. El Banco Mundial acaba de firmar un préstamo de 300 millones de dólares, de los cuales la Nación y las provincias tienen que poner una contraparte.

¿Por qué tanto interés por parte de los organismos internacionales en promover este tipo de programas?

Lo que los grupos hegemónicos financieros pretenden a nivel mundial es que se generen masas de dinero que puedan administrar para reproducir sus ganancias, sin importar el sector al que van. Con estos procesos se articula un modelo comercializado y de seguros de salud, adonde se están creando paquetes. El último proyecto vinculado a la CUS del Banco Mundial, aprobado y firmado, dice que las provincias tienen que comprometerse a entregar los padrones de las obras sociales provinciales. Las provincias son las que más gastan en salud, es ahí donde están los grandes paquetes a ser atrapados por entidades gerenciadoras, que pueden ser prepagos existentes o nuevos y prestadores públicos o privados. La idea de que la gente pueda optar es una forma de sostener a ese sector privado de prestadores.

¿Qué alternativas hay frente a este proceso que ya lleva décadas de desarrollo?

Uno de los caminos es volver a establecer posibilidades de conversación. La gente tiene que entender que por la salud pagamos todos. Parte de los impuestos va a la salud, el hospital no es gratis, no se paga el momento del servicio pero todos contribuimos. Del mismo modo, las obras sociales no son de los sindicatos sino de los trabajadores, se hacen con sus aportes y contribuciones, es salario diferido que fue negociado en algún momento histórico en reemplazo de aumento salarial, aunque ahora los gobiernos neoliberales lo vendan como impuestos y costo salarial que hay que disminuir. Los gobiernos son administradores que, según la ideología, pondrán más en una cosa o en otra, pero nosotros somos los dueños y de eso no hay mucha conciencia, como tampoco la hay sobre los derechos porque hay poca difusión de lo que está pasando. Hace falta pensamiento crítico para cuestionar este tipo de cosas y crear espacios de conversación.