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Agencia TSS – La comunidad científica y gran parte de la población mundial tienen los ojos puestos en el nuevo coronavirus y resulta lógico: la pandemia está lejos de ser controlada y los costos sanitarios y económicos son inmensos. Sin embargo, mientras esta situación inédita puso en pausa muchas otras cosas, hay enfermedades que reclaman atención desde mucho antes de que las siglas COVID pasaran a formar parte de nuestro léxico cotidiano. Son las endemias y epidemias “silenciosas”, como Chagas, dengue, tuberculosis y leishmaniasis, entre otras.

En la Argentina, el Chagas es la principal enfermedad endémica y su transmisión existe desde antes que los europeos invadieran el continente. Se estima que hay dos millones de casos, que cada año se producen 500 muertes, y que nacen entre 1100 y 1300 niños infectados con el parásito que la produce (Trypanosoma cruzi). En tanto, el año 2020 también ostenta el mérito de tener el brote de dengue más grande que se haya registrado en el país. Según el último Boletín Epidemiológico de la Nación (30/06/2020), en la temporada 2019-2020 hubo hasta el momento 55.643 casos, un 24% más que en 2016, que tenía el mayor registro con 41.749 casos.

“Nuestras endemias y epidemias están acostumbradas al silencio porque ellas saben que afectan a personas cuyas vidas, se asume, valen menos que la vida de otras y cuya muerte afecta menos que la muerte de otras”, afirma la bióloga María Soledad Santini, en un artículo publicado junto a su colega Rocío Rivero en la última revista de la Fundación Soberanía Sanitaria, en referencia a que su silenciamiento histórico tiene que ver con las características de las poblaciones que más sufren estas enfermedades. Santini es doctora en Ciencias Naturales, investigadora del CONICET y directora del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemoepidemias (CeNDIE) del Instituto ANLIS–Malbrán. También integra la Red Argentina de Investigadores e Investigadoras de la Salud (RAIIS). En diálogo con TSS, habló de las mal llamadas “enfermedades olvidadas”, y explicó por qué es importante que las problemáticas sanitarias se atiendan desde y con el territorio.

¿Qué hace el CeNDIE?

Lo que hacemos en el centro es desarrollar estrategias de prevención y control de enfermedades endémicas y epidémicas que se desarrollan en el territorio nacional. Lo abordamos desde la premisa de que el territorio tiene voz y que son distintos entre sí porque cada uno tiene su historia, su cultura, sus creencias. Por eso, las estrategias de prevención y control tienen que ser pensadas atendiendo sus particularidades. Esto sigue la línea de la epidemiología crítica, que entiende que los números epidemiológicos, esos que vemos en todos lados, suceden en un contexto. Es común ver recomendaciones de organismos mundiales que sugieren diversas estrategias para combatir una enfermedad. Nosotros consideramos que a esas estrategias hay que validarlas en el territorio y ver si se pueden adaptar. Todas las problemáticas que trabajamos en el instituto, como dengue, Chagas y leishmaniasis, son transversales. Por eso, las abordamos de manera integral, analizándolas desde el área ambiental, el área clínica y el área social. Desde ahí construimos el conocimiento.

¿Qué implica abordar las problemáticas sanitarias desde la ecoepidemiología?

La ecoepidemiología es una rama dentro de la epidemiología social que entiende que los procesos de salud–enfermedad son multifactoriales y que todas las partes del proceso están relacionadas. Esto quiere decir que, para que ocurra una enfermedad, necesitás un agente infeccioso pero también un escenario óptimo que posibilite esa transmisión. Trabajarlo desde una perspectiva multifactorial permite entender cómo es ese escenario. Por eso, siempre digo que en los ambientes urbanos hay una producción social de enfermedades: la sociedad y la política generan condiciones para que se produzca esa enfermedad.

¿Cómo ha sido el abordaje de este tipo de enfermedades desde las políticas públicas en los últimos años?

Eso depende un poco de las enfermedades. En lo que respecta a Chagas, por ejemplo, se invirtió bastante en ciencia pero hay algo que está fallando porque no logramos controlar la transmisión. Para mí, el ejemplo excelente que tuvo la Argentina en el combate de una problemática sanitaria compleja fue cómo se abordó el problema del tabaquismo. Fue atacado desde muchos lados, desde la educación y desde lo legal, porque había que enfrentarse a las tabacaleras. Fue una decisión de Estado y tuvo una planificación estratégica que creo que es lo que falta en el caso del Chagas. En el caso del COVID-19, enseguida se puso el foco en reforzar la infraestructura del sistema sanitario y los insumos para hospitales, pero no es solamente eso. Implica un montón de otras decisiones políticas. Es importante que se entienda que toda política pública repercute directa o indirectamente sobre el sistema sanitario y sobre la salud del pueblo. La ciencia, la política y la salud van de la mano y las acciones en estos ámbitos son las que van a favorecer o evitar la producción social de enfermedades. Un ejemplo claro es lo que pasó en las villas con el COVID, por la carencia de una infraestructura adecuada. Se suele hablar de barrios vulnerables pero yo digo que son barrios vulnerados porque son el resultado de decisiones políticas que repercuten en la salud.

El problema de la falta de infraestructura se vincula estrechamente con necesidades básicas insatisfechas. Esto quedó en evidencia cuando vemos que una medida tan básica como lavarse las manos con agua y jabón para evitar la propagación del coronavirus no se puede cumplir si no hay acceso a algo tan básico como el agua.

Absolutamente. Con el dengue pasa lo mismo. Desde la política pública te dicen que hay que descacharrar para que no se junte agua que propicie un criadero de mosquitos. Pero cuando vas al territorio te das cuenta que en algunos lugares esto es muy difícil de cumplir porque, si no juntan agua en recipientes, no tienen acceso al agua. Nosotros hicimos un estudio en Puerto Iguazú y cuando le preguntabas a la gente por qué juntaba agua te decía que no había presión de agua. En ese caso, tenían agua potable pero faltaba infraestructura para que el agua suba al tanque. El brote en esos barrios se podría haber contenido desde el Estado poniendo una bomba que aumente la presión del agua. Pero es más fácil culpar al mosquito.

Además de los problemas de infraestructura, ¿qué otros factores socioambientales y políticos nos trajeron a esta situación?

Todo tiene que ver con no poner un freno a la ambición capitalista de producir dinero. Un factor clave son los desmontes. Si vas por la Ruta 2, se puede ver claramente el achicamiento de la superficie del cinturón hortícola de La Plata para construir countries. Son terrenos que se usan para una menor cantidad de gente y afectan la soberanía alimentaria de muchos otros. ¿Qué necesidad tenemos de desmontar como se desmonta? El problema de fondo es la distribución desigual de los recursos y el desequilibrio continuo que estamos generando en la naturaleza, que la naturaleza siempre va a tender a equilibrar. Con los desmontes se produce un mayor avance del ser humano sobre los espacios silvestres y la biota tiene que buscar nuevos lugares para vivir. Ellos también van a luchar por no extinguirse y se adaptan, como sucede con el Aedes aegypti, que tiene una plasticidad enorme, se adapta a un lugar inhóspito como el ambiente urbano y termina generando enfermedades. Lo que pasa es que el ser humano siempre se ve por fuera de la naturaleza y no como parte de ella.

Muchas veces se suele hablar de naturaleza–sociedad como una dicotomía.

Exacto. Hasta se ve como una competencia. El día que entendamos que somos parte de esos procesos quizás empecemos a tener un poco más de respeto por la naturaleza. Te doy otro ejemplo. En el centro, nosotros damos un servicio donde la gente puede enviarnos fotos de arácnidos e insectos que encuentran en su casa para que los asesoremos acerca de si tiene algún riesgo sanitario y cómo combatirlo. Pero nos han llegado fotos de moscas y hormigas… Hay que aprender a convivir con el entorno. Se ha perdido el respeto por la convivencia con el otro, no solo con humanos, sino con las otras especies. Esto también es una muestra de cómo vemos a la naturaleza desde afuera y no nos sentimos parte de ella.

Más allá del protagonismo coyuntural del nuevo coronavirus, enfermedades como Chagas, leishmaniasis, lepra y tuberculosis nunca lograron estar en la agenda mediática de forma masiva y permanente. En el artículo de la revista Soberanía Sanitaria se refiere a un «silenciamiento histórico» de esas enfermedades. ¿A qué se debe esto? 

Esto está relacionado con el hecho de que se las conoce como “enfermedades olvidadas”. ¿Olvidadas por quiénes? Es falta de decisión política de combatir esas enfermedades. Pero vuelvo: esto no es solo obligación del Ministerio de Salud. Los legisladores también tienen que generar políticas para que esas enfermedades no sean olvidadas. Hoy estamos todos hablando del COVID y con razón, pero nos olvidamos de que hay problemáticas muy antiguas como la tuberculosis y el Chagas que todavía no combatimos. El Chagas es una problemática endémica y existen en el territorio desde antes de que existieran los estados de Argentina, Paraguay, Chile, Brasil y Uruguay. Así y todo es olvidada y seguimos teniendo transmisión. Lo mismo pasa con otras enfermedades. Tenemos más de 200 casos por año de leishmaniasis tegumentaria (que afecta la piel y las mucosas) pero hay gente que ni siquiera sabe qué es. En el caso de la lepra, si medís por tasa de habitantes, hay una transmisión muy baja. Pero cuando focalizás por territorio, ves que está concentrada en un área. Entonces, decir enfermedades “olvidadas” o “de la pobreza” es quitarles importancia y tercerizar la responsabilidad.

¿Cómo es hoy la situación del Chagas en la Argentina?

Hay diversas maneras de transmisión del Chagas. Las dos principales son por transmisión vectorial (siendo el principal vector la vinchuca) y connatal, de madre a hijo. Lo que se está viendo es que la transmisión vectorial está disminuyendo pero está aumentando la transmisión connatal. Existe un Programa Nacional de Chagas pero en los últimos años sufrió un vaciamiento. La nueva gestión está viendo de qué manera retomar estas problemáticas pero la pandemia paralizó un poco todo. Quizás la solución no sea volver a armar un programa sino elaborar estrategias que impliquen un manejo integrado de epidemias. Cuando vas al territorio, ves que hay una concurrencia de estas enfermedades ya que son problemáticas sanitarias disparadas por los mismos sucesos, como las necesidades básicas insatisfechas que mencionábamos antes. Entonces, por más que tires insecticida contra el mosquito o la vinchuca, si las condiciones del territorio son óptimas para que se desarrolle el vector, el problema no se erradica. Tirar insecticida es tapar un agujero.

La presencia del Estado

Con respecto al dengue, este año tuvimos el brote más fuerte desde 2016. ¿Hay factores puntuales que explican este aumento o es una cuestión cíclica de la enfermedad?

Hay una teoría que dice que el brote se produce con más fuerza cada tres o cinco años. Pero la verdad es que se investigado y todavía no se sabe. Independientemente de eso, sabemos que si cambiamos las condiciones óptimas para que se reproduzca el vector, el brote se contiene. Los mosquitos tienen cuatro estadíos: huevo, larva, pupa y adulto. Del huevo a la pupa permanecen en los cuerpos de agua. No tiene que ser algo grande: se han encontrado larvas de Aedes aegypti en tapas de gaseosa. En invierno, los huevos se aferran a esas superficies y quedan en estado quiescente, que es una estrategia biológica que desarrollaron para eclosionar recién cuando vuelven las condiciones climáticas óptimas. Por eso, si intervenimos esos lugares en invierno, vamos a reducir las poblaciones de adultos en verano. Ahora, si empezás una campaña en verano, ya es tarde. El tema es que en la Argentina hubo cuatro años de abandono total del Estado en materia sanitaria. Este es otro ejemplo de cómo la política colabora para que esos brotes ocurran. No hubo compras de insumos ni una atención adecuada de la problemática. Ni siquiera teníamos Ministerio de Salud.

¿Eso también influyó en que este año, además del brote de dengue y la pandemia de COVID, tengamos un brote de sarampión luego de casi 20 años sin casos autóctonos?

Sí, el brote de sarampión demostró las falencias de un Estado ausente. Hoy celebramos que la Argentina logró contener el brote y vuelve a ser territorio libre de sarampión. Pero, si teniendo la vacuna tuvimos este brote, es un claro ejemplo del desfinanciamiento que tuvimos en salud.

Total de casos confirmados de dengue en todo el país para los años 2016 y 2020

Muchas veces, para explicar por qué las coberturas de vacunación bajan se habla de los antivacunas, pero en América Latina el problema más grande es la falta de acceso a la salud…

Totalmente de acuerdo. Es verdad que existen los movimientos antivacunas y que tienen influencia. Pero, como decía antes, las problemáticas ocurren en un territorio y cada uno tiene su historia, su cultura, su política. En la Argentina, los problemas del sarampión no se disparan por los antivacunas. Si ves donde ocurren esos casos, en general es en barrios humildes, mientras que los movimientos antivacunas provienen de la clase media, principalmente de otros países y con otras condiciones sociales. Así es más fácil decir «yo no me vacuno y no me enfermo» porque tenés toda una estrategia alrededor que hace que no te enfermes por ese agente. Si la mayoría de la población está inmunizada, el agente infeccioso no se desarrolla. Pero acá el problema se dio por el desfinanciamiento y porque no se le aplicó la vacuna a los que más la necesitaban. A veces, la falta de acceso a la salud también se da por una falta de diálogo intercultural, como pasa con los pueblos originarios, que tienen otra forma de ver el mundo que hay que respetar y eso implica buscar otras estrategias sanitarias. Las políticas no se pueden aplicar de forma homogénea en todos lados. Por eso digo que los territorios tienen voces y hay que escucharlos. Incluso las pobrezas son distintas. Para mí, en las villas de CABA, un factor clave para contener la propagación del COVID-19 son las organizaciones sociales en el territorio. También es muy destacable lo que hizo Rosario, que, siendo una de las ciudades más grandes del país, con sectores donde hay muchas necesidades básicas insatisfechas, pudo contener el COVID-19 de manera excepcional. Eso tiene que ver con el trabajo de las organizaciones sociales y con la presencia permanente de un Estado y de una política sanitaria que viene poniendo el foco desde hace años en la atención primaria de la salud.

¿Hay una desconexión entre ciencia y sociedad? ¿Considera que las y los científicos tienen que caminar más el territorio?

Sí, totalmente. Hay como una hegemonía científica que todavía busca «bajar» la información como si estuviera en un pedestal. Un científico puede tener más conocimiento de una temática pero el saber se construye entre todos. Cuando vas al territorio, se produce un intercambio de saberes. Yo aporto desde el método científico pero hay otros saberes que construye el territorio que son igual de válidos. Hay que romper con la hegemonía científica, no tenemos la verdad absoluta. Para hacer estrategias de prevención y control de enfermedades hay que escuchar al territorio. Para que una estrategia sea viable tiene que ser construida por todas las partes. Volvemos al ejemplo de juntar agua. Si “desde arriba” te digo no juntes agua porque el mosquito se cría en los recipientes, muchos me van a mirar como diciendo “ok, pero si no lo hago, no tengo agua”. Cuando construís conocimiento, no lo podés aislar del entorno: tenemos que pensar de qué manera podemos compartir los distintos saberes para generar otro saber. Por eso, la ciencia y la política no se pueden separar.