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Agencia TSS – Antes del surgimiento de la pandemia por COVID-19, que acaparó el centro de las noticias vinculadas con la salud desde marzo de 2020, había otra pandemia esperando ser atendida, la del VIH/SIDA, que desde su aparición en la década de 1980 sigue a la espera de una cura y una vacuna. Si bien recientemente se ha conocido que hay posibles inmunizaciones para esta enfermedad que ya se encuentran en la última fase de investigación, todavía hay que seguir esperando. Mientras tanto, ¿qué otras formas de prevenir su trasmisión existen?

“Hace 15 años, solo podíamos hablar de preservativo y abstinencia sexual. Hoy nadie sugeriría la abstinencia como forma de prevención”, afirmó el médico José Barletta, asesor de la Dirección Nacional de VIH, durante una jornada de reflexión y debate organizada por la Asociación Ciclo Positivo, que reunió a funcionarios, a referentes y activistas por la diversidad sexual y de personas que viven con el virus, para hablar sobre profilaxis pre-exposición (PrEP) y prevención combinada. “Hoy existen consejerías y asesoramiento, que tienen un rol creciente en el marco de la prevención combinada. También tenemos el tratamiento con antirretrovirales, ya que las personas con VIH que están en tratamiento con una respuesta virológica sostenida no pueden transmitir el virus; y la PrEP, que existe hace alrededor de 10 años”, detalló el funcionario.

La denominada PrEP es un método de prevención del VIH que consiste en tomar un medicamento antirretroviral –igual al que toman quienes viven con el virus– para reducir la posibilidad de adquirirlo. En particular, se utiliza la combinación de dos medicamentos en una sola pastilla. Según indica la guía de implementación del Proyecto piloto de creación de centros de prevención combianda y PrEP de la Dirección de Sida, ETS, Hepatitis C y TBC, “se indicará PrEP basada en TDF/FTC –Tenofovir/Emricitabina- en combinación fija”, y se aclara que se preferirán formulaciones genéricas.

“No está en discusión si la PrEP funciona o no, pero sí hay una puja sobre cuáles tienen que ser las prioridades del Estado, hay organizaciones que plantean que no se debe invertir tanto presupuesto en una estrategia tan costosa, y a otras que les parece que tienen que estar disponible todas las tecnologías existentes para la prevención del VIH”, le dijo a TSS Matías Muñoz, presidente de la Asociación Ciclo Positivo.

Si bien esta estrategia está recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como parte del abordaje de la prevención combinada, como en todo tratamiento médico puede provocar efectos adversos a largo plazo, como problemas hepáticos y renales, entre otros. Por eso, en general se coincidió en la necesidad de contar con asesoramiento e información clara y completa sobre todas las formas de prevención y cuidados, sus ventajas y desventajas.

Según el último Reporte Epidemiológico de la Dirección de SIDA, ETS, Hepatitis C y TBC, se estima que actualmente viven en el país 136.000 personas que tienen el virus, aunque se estima que un 17% de ellas lo desconoce, y desde hace varios años se detectan alrededor de 5000 nuevos casos, de manera sostenida. La principal causa de transmisión, en un 98% de los casos, son las relaciones sexuales sin uso del preservativo.

“La Argentina es un país de baja prevalencia de VIH en la población en general, pero si hacemos foco en poblaciones clave como mujeres trans, los varones que tienen relaciones sexuales con otros varones, las personas que están en contexto de encierro y trabajadores sexuales, vemos que la prevalencia es muy superior a la población general. Eso es importante para pensar dónde implementar la prevención combinada y cuál es su rol”, afirmó Barletta, y se refirió al programa de prevención combinada que ya han comenzado a implementar en algunas provincias, con el apoyo técnico y financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/Sida (ONUSIDA), como San Juan, Santiago del Estero y Buenos Aires. El mes pasado, por ejemplo, se inauguró uno de estos centros en Mar del Plata.

Según el funcionario, es necesario adaptar el modelo internacional propuesto –en el que la PrEP es solo uno de sus elementos– a las realidades locales del país. En ese sentido, recordó un estudio de Fundación Huésped, según el cual la incidencia esperada de VIH en trabajadoras sexuales trans en la Argentina es del 25% anual, mientras que la OMS recomienda la PrEP en grupos y personas con una incidencia esperada de VIH mayor al 3% anual. “Una de cada cuatro mujeres trans que son trabajadoras sexuales en nuestro país se infectan cada año. Podemos tener los antirretrovirales más efectivos, pero si no abordamos el componente estructural, será muy difícil de revertirlo”, dijo.

Nadir Cardoso, promotora de la Asociación de Travestis, Transexuales y Tránsgeneros de Argentina (ATTTA) en Fundación Huésped, está a favor de la implementación de la PrEP, pero advirtió que una de las principales necesidades es terminar con el estigma y la discriminación que sufren al acercarse al sistema de salud, adonde muchas veces tampoco se cumple con la Ley de Género, lo que muchas veces genera que quienes integran ese colectivo no accedan a los cuidados y tratamientos necesarios. En diálogo con TSS, Cardoso consideró que si bien es necesaria todo tipo de prevención, hay personas que por sus prácticas sexuales están más expuestas al VIH y muchas veces se encuentran en situaciones vulnerables en las que no tienen posibilidad de elegir sobre el uso del preservativo. “Creo que la PrEP es necesaria pero que no es para todas las personas. Por ejemplo, hoy no tengo VIH y vivo en pareja monogámica, entonces yo no tendría que tomarla, pero para una compañera que hace trabajo sexual o que tiene problemas de sustancias y no tiene VIH, a lo mejor sí le tendríamos que ofrecer la PrEP y que pueda elegir. El Estado la tiene que garantizar, como salud pública, y después cada persona tendrá que recibir un acompañamiento e información y saber si puede tomarla o no”, dijo Cardoso.

“El programa de prevención combinada es pequeño, pero las organizaciones no estuvimos incluidas en el diseño del programa piloto. Entonces, ahora que ya está en implementación, hay conflictos porque muchas organizaciones e instituciones piensan distinto”, agregó Muñoz, que es abogado y, además, coordinador de país de la Alianza Mundial contra el Estigma y la Discriminación por VIH.

Situaciones de riesgo

¿Cómo definir quién califica más o menos para acceder a estos tratamientos? Entre las personas con “riesgo sustancial o significativo”, las guías de OPS incluyen no solo a trabajadoras sexuales (CIS o trans) sino también a quienes no utilizan preservativo todo el tiempo con todas sus parejas sexuales, quienes tienen o han tenido relaciones sexuales con más de una pareja en un período de seis meses, quienes se inyectan drogas y comparten el material de inyección, y la lista sigue. Por otra parte, el documento de implementación de los centros de prevención combinada en la Argentina prevé que en la etapa inicial del proyecto reciban PrEP 500 personas, distribuidas en centros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Gran Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Santa Fe.

Mientras tanto, todavía hay otras herramientas y recursos que podrían alcanzar a una mayor cantidad de personas, que no se están implementando de manera apropiada, e incluso todavía existe ese 17% que no accede al diagnóstico ni al tratamiento, al que a veces hasta es complicado que puedan acceder quienes viven con VIH. “Desde el año 2008 no tenemos campañas sobre el uso del preservativo a nivel masivo, no se conocen bien las formas de acceso a ellos, y sabemos que la PrEP no previene otras ITS”, advirtió José María Di Bello, presidente de Fundación GEP, y subrayó que, entre 2012 y 2020, no solo se redujo el presupuesto asignado a la Dirección Nacional de SIDA, sino también que en ese período se destinó casi el 90% del presupuesto en compra de medicamentos de antirretrovirales, lo que limita la disponibilidad de recursos para implementar políticas de inclusión social, prevención y diagnóstico.

“A pesar de eso, las agencias internacionales nos imponen su agenda, financiando otras estrategias y políticas como la PrEP”, cuestionó Di Bello. Además, recordó que, en el año 2012, cuando la FDA autorizó el uso de Truvada (el nombre comercial de la combinación emtricitabina y tenofovir desarrollada por Gilead/Gador) como PrEP, las ventas se incrementaron abruptamente. “Hubo una rentabilidad de 3000 millones de dólares, solo en un año de venta de PrEP en Estados Unidos”, agregó.

Mientras tanto, en la Argentina se adquieren esas drogas para el tratamiento de personas con VIH. Según presentó Di Bello, en base a datos oficiales sobre las compras de estos medicamentos y referencias de Médicos Sin Fronteras, la combinación TDF/FCT cuesta casi 3500 pesos por persona al año, un precio “muy barato, porque tenemos producción de genéricos, gracias a que logramos que se rechace la patente para Truvada, que Gilead pretendía obtener en la Argentina”, aseguró, pero señaló que, a nivel internacional, ya se está utilizando otra combinación, de TAF /FCT, que tiene un costo anual de más de 70.000 pesos por persona.

“¿Cuántas personas tienen riesgo sustancial en la Argentina? Se calcula que, como mínimo, el 10% de la población, pero consideremos solo el 1% de los 45 millones de argentinos, unas 450 mil personas con riesgo sustancial. Si a esas personas les damos TDF/FCT, estamos en 1500 millones de pesos, pero si les damos TAF/FCT, estamos hablando de 31.700 millones de pesos. El presupuesto para VIH en 2021 es de 5.590 millones de pesos. O sea, en el primer caso representa alrededor de un cuarto del presupuesto pero, en el segundo, necesitaríamos como seis presupuestos para poder adquirir la PrEP”, estimó Di Bello.

Por eso, antes que invertir en la PrEP, a la que consideró “una estrategia preventiva eficaz que consiste en el suministro y toma de antirretrovirales para evitar la toma de antirretrovirales”, propuso garantizar el acceso a tratamientos para todas las personas con VIH, con compras y stock de antirretrovirales y medicación para infecciones oportunistas sin fraccionamiento ni faltantes; profundizar las políticas de apoyo y cuidado a personas con VIH, sobre todo aquellas en situaciones de vulnerabilidad; poner en marcha “auténticas” políticas y campañas de prevención contra el estigma y la discriminación I=I (Indetectable=Instrasmisible), lograr la efectiva implementación de la ESI, fortalecer redes y organizaciones de la sociedad civil, “y que tengamos a alguien a cargo en la dirección de VIH, ya que hace seis meses que no tenemos a nadie a cargo”, agregó Di Bello. En este sentido, destacó que continúan reclamando por el tratamiento de una nueva ley de VIH, que corre riesgo de perder estado parlamentario en unos meses, y que de aprobarse permitiría resolver muchas de esas prioridades.

Por el contario, Franco Boba, coordinador del área de salud integral de Ciclo Positivo, que es médico y usuario de PrEP, reconoció que “cada diagnóstico de VIH es una ausencia sistemática del Estado, porque está el preservativo, la PrEP, la PEP –profilaxis Post-Exposición–, la ESI y todo un paquete preventivo, pero las infecciones se mantienen estables. Lo que tenemos que discutir es PrEP de qué manera, a qué costo, cómo puede ser costeada para el país o si podemos demandar producción pública, pero negarse a que la gente pueda acceder a un método de prevención es algo que como colectivo tenemos que repensar”.

En tanto, Leandro Wolkovicz, referente de la diversidad y la marcha del orgullo de Santa Fe, subrayó que cuando se habla de la agenda de respuesta al VIH hay que priorizar el acceso a derechos de personas que viven con el virus, como garantizar el acceso universal a los tratamientos con antirretrovirales, la lucha contra la discriminación laboral y el estigma social, la lucha por una nueva ley de VIH, ITS y Hepatitis virales, y la cura de la enfermedad.

“Es muy fácil quedar subsumido en los intereses de las grandes empresas, que son presentados como intereses colectivos, porque esa es la gracia que tienen y por eso son hegemónicas. El mejor remedio que tenemos es garantizar la participación efectiva de grupos de personas viviendo con VIH”, afirmó Wolkovicz, licenciado en Ciencias Políticas y becario doctoral del CONICET, que integra el equipo de capacitaciones de la Ley Micaela en el marco del Ministerio de Igualdad, Género y Diversidad de la provincia de Santa Fe. “Frente a los riesgos que se plantean de privilegiar la perspectiva de las farmacéuticas, que tienen mucho para ganar a la hora de si amplían su universo posible de consumidores, hay avances tecnológicos cuyo acceso hay que democratizar. Vale la pena dar la batalla para que se aproveche teniendo en cuenta un interés público y no privado. No es sencillo de aplicar, pero con la participación efectiva de los movimientos sociales, es posible”, finalizó.